北醫，舞台，聽選翻思

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從還在強褓中對愛的記憶就是父母親餵食我們，長大一點也是從分享食物給我們感受到愛

第一個問題：鼻胃管對病人是對的決定嗎？

評估：好處,營養給藥 > 壞處,風險

-昏迷，半昏迷，吞嚥障礙，反覆乾嘔或嘔吐的人，有較高誤置鼻胃管，或位置跑掉的風險

(個人遇過管子部分嘔到口中沒人發現，反覆吞咬，結果鼻胃管斷在裡面)

-clean and clean-contaminated procedures關傷口後不需要給予額外的預防性抗生素（儘管有放引流管）

-沒有好的證據比較手術切口使用抗生素藥膏的好處及壞處,建議不要使用

-控制血糖小於200mg/dL

-沒有好的證據比較控制血糖的時機,時間長短,用什麼方式控制對預防感染的影響

-不需要為了怕手術傷口感染而停止該給予的輸血

-不要用注入空氣的方式確認鼻胃管位置, 此種做法應予禁止

-如果鼻胃管插入的目的是要吸出胃內容物, 應該把鼻胃管接-到抽吸裝置, 急症情形如腸阻塞之時, 4小時內可吸出約1公升, 情況不嚴重時抽吸速率每24小時1公升

-插入導尿管時,不要直接觸摸導尿管,而是用手搓磨隔著塑膠套的導尿管

-有人工心臟瓣膜或瓣膜異常的病人置放導尿管容易增加感染性心內膜炎的風險,可能需要預防性抗生素

來源clinical skills explained M. Akunjee et al., 2016

  術後中風的風險與年齡、中風史、麻醉ASA分類、aspirin使用、冠狀動脈疾病等等原因無關…也不直接和手術中的事件相關…術後中風死亡率很高…

上個月在骨科，要不是病人已經95歲高齡，而且主治的醫病關係很好，家屬大概會更不容易放手吧

措手不及的挫折，forever都會遇到，一個人為了另一個人的生命在奔跑的那幕，更是我永遠不會忘的

前陣子蓮蓬頭壞了，狀況是水會從牆壁冒出來，問題一定在裡面的管路，我看著那壁掛式底座，苦思到底怎麼鎖的、如何拆解，請了合作的水電師傅來看，他ㄧ來，二話不說就把底座向上提起，就從牆壁上分離下來了，他為我指出了裡面沒拴緊的接頭、換了個厚一點的墊圈，一邊跟我說：冬天洗澡最重要了，這個一定要幫你弄好！還貼心地幫我固定在不容易再扯到的角度、清蓮篷頭裡的垢、放鬆蓮蓬頭鎖好方便我下次只換新頭。師傅也拒絕了我表示感謝的橘子，客氣地開了張400塊的收據給我，還好沒有像本來想的整組要重換、什麼管線破裂、生鏽要換的零件，在我想說「原來壁掛式這麼好拆啊」的那瞬間我懂了尊重專業……

在病房或門診，有時候醫師也只是指出一些哪裡沒拴緊、哪邊漏水要注意、墊片蓮蓬頭如何保養的問題，讓人本來擔心整組壞掉的疑慮得到解除，這樣應該是值得那250塊掛號費的吧

"Screening"和"Surveillance"不是公衛上最基本的名詞認識嗎?

但有一群搞公衛的人最近卻分不清這兩個詞而搞出了一個新聞，遑論記者能獨立思考....

Sreening: 為正常風險的族群作疾病的檢驗，以找出高風險族群

Surveillance: 為已知高風險的族群作疾病的檢驗

善終的核心概念就存在許多日常的小地方，但我們並沒有這個習慣：接待朋友，總是懷抱著下次再來的心情，就算朋友大概不會再來了，也還是當作還有下次拜訪，而沒有好好盡興、好好道別；農曆新年迎來新的生肖，來年迎接下一個生肖的時候，卻沒有好好送走前一年的生肖，只見還有幾個馬年的花燈冷冷地被放在新年喜羊羊花燈展場的角落；在原民傳統中，有到彩虹橋見祖靈的觀念，人並沒有逝去，只是形體不在，而在漢人傳統裡，就是喝了孟婆湯忘掉在世的一切。
在電影非誠勿擾裡，結婚可以宴客，離婚也可以宴客，同樣的，生命走到盡頭，我們也要有充分時間，按照準備婚禮一樣準備送別，從家族會面、旅行(電影:一路玩到掛)、挑選衣服、拍照、家族照、拍影片、乃至於宴客…等等。回到醫院場景，病人一開始出入醫院，家族擔心的人多，常常有親友探望，當疾病後期出入醫院更頻繁，探視的人就漸漸少了，臨終漸漸變成一個家庭的責任、甚至一個人的事情。臨終的陪伴很重要，平常就在照顧他/她的醫護人員能做到是最棒的，可惜在現今的醫療環境，護理人員需要忙著用電腦書寫護理紀錄、key TPR sheet等需要電腦化的資料、還有紙本的文書作業、重複動作的check order、印單子，而白天照顧的團隊醫生基本上沒有值班就只剩好好休息，值班醫生也不知道被call到哪裡去忙，台灣目前也沒有簽約的家庭醫生制度，臨終時，平時最熟悉的家庭醫師可以到場陪伴(但做不能只學半套，醫院技術、藥品尚太廉價；簽約意味只能先找該GP醫師，不能自己先去醫院看其它人；專業諮詢付費觀念、制度都待有心人建立)，所以，醫護要做到臨終陪伴，很困難。
善終是讓活著的人更好，我們希望身邊的人好，所以這件事應該由自己平時來給身邊的家人觀念，讓親人接受自己希望善終的想法，在目前一般民眾對於自己年事已高的長輩可能因為缺乏談話的背景知識基礎而難以讓老一輩接受DNR、器捐等觀念，在無法掌握全盤知識、不安的情緒下老人家可能更容易胡思亂想，推廣效果應該很侷限，比喻起來就像高科技智慧型3C產品能普及的大概就是某個世代以後。進臨床後在醫院觀察前輩，覺得醫生怎麼解釋很重要，以前常常不是家屬不願意放棄，是醫生想拚；然而近年醫糾多了，想拚的人少了，自然也漸漸看到確實疾病不可挽回的病人，其家屬能夠得到充分的解說，接受並簽署善終的同意書。
DNR作業流程目前還不夠成熟，沒有很流暢的團隊接手，不過樂見目前市立聯合醫院有開始在局部區域推動；這次在士林福佳社區發展協會推廣安寧的時候，長輩對於預立同意書似乎都頻頻點頭表示贊同，唯在Q&A時間，有長者提問說到，註記「安寧緩和醫療意願」是不是代表就會預約好安寧床位，需要的時候可以馬上入住，由此可見在醫療一床難求的情況下，取得長輩們的贊同也能取得部分贊同。對於年輕人推廣也還不多，「年輕人更要簽，年輕人更容易發生意料之外的事」曾聽柯P如是說。2015/6/28八仙樂園發生粉塵爆炸事件，根據Kinzbrunner對疾病末期的定義為：醫療介入在正常情況下，可以預期病人在六個月內死亡，而不會感到意外，且有二位以上的專科醫師認定。想問: 這些死亡率算起來將近100%的20歲左右年輕人應該算疾病末期嗎?若算，可能不拚嗎?若young people不算，幾歲算? 一位確定疾病末期的病人，或許不再需要加護病房，但一般病房呢?我們能用違背了正義原則(principle of justice)來說他不需要一般病房嗎?

有些書以前都不想碰，但長大了懂點事後不得不想看一下，「他們」到底在想什麼，「有權人」如何跟你想的『不一樣』。

先拿了最近圖書館才進的新書---醫療革命：

這本書的作者麥可‧波特(Michael E. Porter)是策略專家，航空航空及機械工程系學士、哈佛大學商學院MBA、企業經濟學博士，以及另一位伊莉莎白‧泰絲柏格(Elizabeth Olmsted Teisberg) 是達頓商學院副教授暨創新領域專家。兩者都沒有醫療背景，除了以病人、家屬的立場感受醫療，很少說能了解醫療照護體系的競爭實況。這類文章當然很容易被國內有醫療背景的人拿去翻譯成想要的感覺，甚至做其他解讀。

根據wikipedia-- “波特的論述與主張遭到一些學術人士批評，認為其邏輯辯證前後矛盾，另外也被人認為其結論缺乏實務經驗的支持，以及論述中所舉的產業案例有刻意挑選及潤飾之嫌。在其顧問公司倒閉負債五億美元後所有質疑者的聲浪更是大幅成長，不少人質疑所謂管理學被過度神話，波特的明星效應遠大於其理論實用性”。

書中不斷跳針式地提到『以價值為基礎的競爭』(都快讓我洗腦產生幻覺『以價值為基礎的競爭』就是好啊！)，我在看這本書的時候就一直有「理論空泛缺乏支持、前後矛盾、刻意挑選案例」這個感覺，總之他是一位懂理論的大學教授，專門講述大概略方向戰略，那一直以來他講醫療的書都是針對美國國內的現況(醫療非常昂貴、等候慢)，但是他的書每一本翻譯到台灣來，『剛好』都是我們台灣某基金會兼癌症醫院的大老出版寫導讀(一種壟斷的概念)，醫療管理決策者拿這類的書來「革命」台灣的醫療(醫療非常便宜、等候快)，甚至導讀者在書中(看完一本書後，沒有經過大型討論)直接提出醫療政策建議，結果當然是造就越來越欺壓台灣醫護人員的制度產生。

醫療跟一般市場不一樣。
醫療照顧費用跟疾病複雜度、嚴重度有關，因病人身體反應又不同，也就是費用高不代表使用更好、更有效率的醫療，當然無法從費用上升看到醫療結果或效率改善。

同意改善醫療照護品質能降低成本，但未必降低，也不是唯一降低成本著手點，也有可能提高照護成本，例如有病人強調自己VIP身分不斷要求抽痰，結果沒有肺炎變成肺炎。
要解決支出成長問題，並不是只要強調改善醫療結果，例如病人端也要努力。

DRG一樣會造成透過篩選病人方式來節省花費的問題，也一樣沒有考慮到醫療提供者對治療該疾病是否具有足夠的專業能力。論點很奇怪...

-腹瀉者要衛教避免牛奶、肉湯
-安眠藥會縮短REM，像頻繁中斷的睡眠，連續幾天後，REM與nonREM比率會回到正常，停用會引起REM反彈。REM與逼真的夢境有關，過常會感到沒精神
-不同於barbiturate，口服BZD不會有全身性麻醉作用，不會完全抑制腦部活動，不可能造成呼吸麻痺，不會被濫用於自殺，也不會損害自律神經功能
-BZD做睡眠治療優先使用可在夜晚時間完全排出的triazolam, brotizolam, alprazolam。對較長期的抗焦慮選擇緩慢排出的diazepam
-BZD可能導致personality change，尤其flattening of affect

-Ring enhancement of brain image要想abscess, radiation, necrosis, sarcoidosis, demyelination, primary brain tumor, lymphoma, stroke, ICH
-持續用消除鼻充血會有反彈性的充血造成惡性循環，且承擔鼻黏膜長期低氧造成的萎縮性傷害的風險
-有用betablocker也有smoke者建議戒菸，因betablocker會使支氣管炎更嚴重
-刺激alpha2R會回饋抑制NE，用nonselect alpha blocker會造成NE↑↑→beta1作用↑↑
-beta2阻斷剩alpha時，是手腳冰冷的原因