l 降低1%的HbA1C可減少35%DM的microvascular complication
l DM nephropathy是造成ESRD的首要原因
l 關於DM nephropathy病程以type1研究較清楚，type2其發病時間常無法確定，所以五個stage是type1的，至於type2只能推定演變順序類似於type1
l Diabetic nephropathy五個stage
StageI-DM onset第一年內：血糖增加，要增加血糖的排除、intravascular volume增加→GFR↑、glomerular hyperperfusion、renal hypertrophy→Cr↓、尿多
StageII-五年內：glomerular basement membrane增厚、glomerular hypertrophy、mesangial volume expansion→GFR下降到正常、腎臟大
StageIII-五到十年：basement membrane破壞負電性消失→microalbuminuria、試紙驗不出(30~300mg/day)、沒症狀、腎功能指數正常=incepient nephropathy、可逆
StageIV-十五年後： RAA活化收縮出球小動脈→高壓→glomerulosclerosis & atrophy→內皮細胞、GBM、podocyte foot process受損→macroalbuminuria、
試紙(+)(>300mg/day)、泡泡尿、GFR不斷↓→Cr↑、BUN↑↑、尿少→更活化RAA→惡性高血壓=overt nephropathy、不可逆(可用ACEI、ARB)
StageV-ESRD：也無蛋白、也無尿(根本方法腎移植)
※renal tubule受損，影響分泌renin的細胞→renin↓、RAA↓、aldosterone↓→高血鉀、酸血症=type IV renal tubular acidosis(不可用ACEI、ARB)
※蛋白尿→albumin↓→intravascular volume↓→打radiocontrast會使滲透壓上升血管收縮，腎臟ischemia=radiocontrast nephrotoxicity(要用N/S hydration、可用acetylcysteine抗氧化)
l Microalbuminuria是type1 DM患者會發展到overt nephropathy的重要警訊
type2的病人不能用microalbuminuria作為進展的指標，因為發現蛋白尿的時候也無法確定是DM造成的，有可能是其他如minimal change dz, infection, HTN, CHF所造成
l 針對DM nephropathy最好的作法就是提早偵測Microalbuminuria並積極介入治療、減緩病程進展
血糖控制HbA1C<7
血壓控制：有蛋白尿130/80、無蛋白尿125/75
使用ACEI, ARB：可收縮入球動脈，擴張出球動脈，抑制RAA，用量越大蛋白尿越少，要注意可能高血鉀、酸血症，密切追蹤腎功能
血脂控制：LDL<100，因為ESRD最重要的機轉是atherosclerosis
限制蛋白：0.8g/kg/day、低鹽<5g/day
l 隨著腎功能惡化，insulin代謝變差，給予insulin的劑量也要漸漸調整避免造成低血糖。超過stageIII禁止使用SU, metformin
l ADPKD在皮質，和collecting不相通，會越長越大，不會有膿尿
ARPKD的cyst通常很小，和collecting duct相連，不會繼續擴大
l Nongradient cyst：proximal tubule origin，Na & H = plama
Gradient cyst：collecting duct origin，low Na & high H = urine
l 鉀離子不斷流失也會造成cyst，嚴重腎衰竭洗腎也會產生cyst
l 同時有dehydration和volume depletion要先矯正volume，因為volume不足會刺激ADH，這時若喝水很容易造成低血鈉
l Hypertonicity是使AVP分泌增加的主因
除了CNS(tumor, infection, hemorrhage)、肺部(SCLC, lymphoma, leukemia)外，疼痛、噁心、壓力、懷孕、藥物(carbamazepine, cyclophosphamide, SSRI, phenothiazine, narcotic, nicotine)都可能表現出SIADH→低血鈉
ADH出問題會出現nephrogenic diabetes insipidus→高血鈉
l 發現病人低血鈉，下一步要驗plasma osmolality
n 高：hyperglycemia、或使用mannitol
n 正常：hyperlipidemia、hyperproteinemia、bladder irrigation造成pseudohyponatremia
n 低：繼續驗urine osmolality
u 小於100mOsm/kg：腎正常，polydipsia、reset osmostat(old age, old CVA, malnutrition)
u 大於100：作PE評估ECF volume
l ECF多：CHF、cirrhosis、nephrotic syndrome、renal insufficiency使腎臟灌流下降
l ECF正常：SIADH，要檢查甲狀腺hypothyroidism和腎上腺功能glucocorticoid deficiency
l ECF不足：驗urine Na濃度
n >20mmol/L：腎衰竭排Na過多，考慮salt-wasting nephropathy、利尿劑thiazide
留言列表
