北醫，舞台，聽選翻思

善終的核心概念就存在許多日常的小地方，但我們並沒有這個習慣：接待朋友，總是懷抱著下次再來的心情，就算朋友大概不會再來了，也還是當作還有下次拜訪，而沒有好好盡興、好好道別；農曆新年迎來新的生肖，來年迎接下一個生肖的時候，卻沒有好好送走前一年的生肖，只見還有幾個馬年的花燈冷冷地被放在新年喜羊羊花燈展場的角落；在原民傳統中，有到彩虹橋見祖靈的觀念，人並沒有逝去，只是形體不在，而在漢人傳統裡，就是喝了孟婆湯忘掉在世的一切。
在電影非誠勿擾裡，結婚可以宴客，離婚也可以宴客，同樣的，生命走到盡頭，我們也要有充分時間，按照準備婚禮一樣準備送別，從家族會面、旅行(電影:一路玩到掛)、挑選衣服、拍照、家族照、拍影片、乃至於宴客…等等。回到醫院場景，病人一開始出入醫院，家族擔心的人多，常常有親友探望，當疾病後期出入醫院更頻繁，探視的人就漸漸少了，臨終漸漸變成一個家庭的責任、甚至一個人的事情。臨終的陪伴很重要，平常就在照顧他/她的醫護人員能做到是最棒的，可惜在現今的醫療環境，護理人員需要忙著用電腦書寫護理紀錄、key TPR sheet等需要電腦化的資料、還有紙本的文書作業、重複動作的check order、印單子，而白天照顧的團隊醫生基本上沒有值班就只剩好好休息，值班醫生也不知道被call到哪裡去忙，台灣目前也沒有簽約的家庭醫生制度，臨終時，平時最熟悉的家庭醫師可以到場陪伴(但做不能只學半套，醫院技術、藥品尚太廉價；簽約意味只能先找該GP醫師，不能自己先去醫院看其它人；專業諮詢付費觀念、制度都待有心人建立)，所以，醫護要做到臨終陪伴，很困難。

手指在左腸骨窩向右側深壓導致右側疼痛(Rovsing’s sign)是用來將闌尾炎和早期基底肺炎或肺血管栓塞造成橫隔肋膜炎區分開的方法
若在GU/DU穿孔發生後6小時內手術，可預見其復原；若延遲12小時，復原便會有問題；超過24小時後才縫合潰瘍，預後必然不佳。尤其中期(2~12小時)此階段病人的疼痛會減輕，看起來比較好，感覺比較舒服，隨著循環系統的回復，病人四肢會較暖和，面色正常，有著正常的脈搏頻率及強度，體溫可能不高也不低，這些症狀的改善並不代表著病程已停止，但病人於此階段睡得安詳，此時卻是手術最有利的時機。
任何腹部急症，如果在腋中線的肝臟區域，肋緣上兩吋或更高的地方有明顯的共鳴音，幾乎可以確定是GU/DU；不過穿孔的病例中只有少數會表現出此徵象
潰瘍穿孔的病人中有約15~20%看不到游離氣體
對每個腹部急症的患者都該例行地檢查knee jerks和瞳孔光反應，因為tabes dorsalis的病人幾乎一定會呈現兩者之一的異常，持續的muscle guarding絕對不是因tabes dorsalis引起的

小腸阻塞時不要害怕使用鋇劑，因小腸內容物是完全液體，所以不會發生鋇劑造成小腸阻塞的情形；當懷疑大腸阻塞，不要口服鋇劑，因為很容易使部分腸阻塞轉變成完全性腸阻塞
不論是闌尾黏膜輕微發炎、整個闌尾壁發炎、甚至闌尾serosa全部壞死，所引發的症狀都可能相當輕微，這可能讓病患本身不在意，或者使醫護人員認為不嚴重。即使闌尾壞死破裂，若因局部沾黏而組織發炎擴散，病患也不見得一定會就醫或臥床不起
若是闌尾位於盲腸後，可能一開始痛就侷限在右腸骨區，疼痛通常比較輕微，嘔吐較不多見，且嚴重時也沒有明顯的muscle guarding
之前被家人問到外婆為什麼會闌尾炎，一時答不出所有的可能，這邊列舉：不論是因為糞石、狹窄、反折、沾黏、黏膜腫脹造成闌尾內腔相對或絕對阻塞，激發過度的蠕動，之後的細菌滋生更累積刺激物而使闌尾內腔更為脹大
闌尾炎在出現後24~36小時內就破裂的機會是非常小的
病患脈搏持續或加速增快時，代表either有局部腹膜炎，或闌尾中充滿了感染的物質

不完全性小腸阻塞常出現大量水瀉，容易誤導檢查者，這類案例通常會出現水瀉但無法正常排氣
進食後兩小時→12指腸潰瘍；立即→胃炎、慢性胃潰瘍；和進食沒有明顯關係→膽結石
Hemolytic anema為症時，也可能出現嚴重腹痛加上局部壓痛
鼻翼外張要注意胸腔的問題，但也可能是造成橫隔活動受限的腹部急症
腹部急症患者可能在不同時段測到偏低、正常或上升三種體溫
第一位檢查者粗糙且痛苦的觸診經驗，令患者心存恐懼，很容易誤導後來的檢查者

因盲腸系膜或截腸系膜較短，所以大腸引發的疼痛出現在病灶較實際的位置
引起嘔吐的急性腹部病灶：腹膜或腸系膜神經受嚴重刺激(潰瘍穿孔、闌尾炎壞死、卵巢囊腫扭結)、不隨意肌管道阻塞(膽道、輸卵管、輸尿管、闌尾)
胃酸流入腹腔，受刺激的腹膜表面快速大量的滲出液會中和胃酸，最後減輕刺激過程，因此消化性潰瘍穿孔後極少會引起持續的嘔吐
急性胰臟炎發作很接近celiac plexus，所受到的反射性刺激很強，所以嘔吐會很嚴重且持續一段時間
管道不隨意肌的伸展隨著蠕動波是陣發的攣縮性質，嘔吐常在疼痛的高峰發生
“膽道絞痛”其實是錯誤的名稱，絞痛是陣發性，和膽道的脹痛形式不同，膽道擴張時是一種持續的疼痛，因為膽道缺乏強而有力的肌肉外壁

原本健康的患者，出現嚴重腹痛且持續六小時以上，大部分是外科狀況較多
手術治療比長時間嘗試徒手復原絞扼性疝氣更為安全
橫膈膜無法動可能起因於腹壁上半部及胸壁下半部運動受阻引起
閉孔內積表面覆蓋極厚的肌膜，不會輕易因骨盆腔發炎而受刺激。當肌膜旁出現膿瘍，大腿彎曲後內轉到極限動作會造成這條肌肉痛，表示一定有病態性變化如：骨盆腔闌尾炎、骨盆血腫。
腰痛轉移到同側睪丸，睪丸和腎臟胚胎同源，話雖如此，並非所有轉移至睪丸的痛必源自泌尿系統，支配闌尾的神經可能來自T10，也會造成單側或雙側睪丸痛

A role of immunologic pathways was demonstrated in animal
and human studies showing that certain psychological

前一陣子沸沸揚揚的議題了...
我沒有要表達站在哪個立場。

l   changes in cognitive function outperformed biomarkers for predicting conversion from mild cognitive impairment (MCI) to Alzheimer's disease (AD).

l   several comprehensive reviews have demonstrated the predictive power of various biomarkers, and in particular amyloid beta1-42 and tau, in identifying an individual's likelihood of progressing to AD.

l   The United States is facing an unprecedented shortage of drugs, including those used to treat cancer.

l   Most of the drugs are generic and off patent, but there are problems with nongeneric drugs as well.